Machen Sie den ersten Schritt
Was erwartet Sie bei einem Termin?

Patientenfragebogen – Osteopathie-Haltern, Ricarda Leipholz

Ich komme aus folgendem Anlass:

Seit wann haben sie die Beschwerden?

Bitte geben sie auf einer Scala von 0 (keinSchmerz) –10 (schlimmster Schmerz) Ihre momentanen Probleme an:

Welche Maßnahmen der Diagnostik und Therapie wurden bisher durchgeführ?
RöntgenCTKernspin/MRTSpritzenLaborHNOZahnarztNeurologeOrthipädeChirurgieInternistGynäkologeUrologeProktologeEndokrinologeMassagePhysiotherapieSonstiges
Andere Maßnahmen:

Der Schmerz hat seit dem ersten Auftreten:
zugenommenabgenommengleichgebliebenständig dazeitweise spürbarnicht akutchronisch, seit Jahren

Wie fühlt sich der Schmerz an?
stechend, helldumpfpochendkrampfendziehendverbunden mit kribbelnWarm oder KaltSchwerbrennentaubverbunden mit Steifigkeit

Welche Faktoren haben Einfluss auf Ihre Beschwerden? schlecht bei:
Bewegungim Stehenim Liegenim Sitzenin der Nachtam Morgenbei Stress

besser bei:
Bewegungim Stehenim Liegenim Sitzenin der Nachtam Morgenbei Stressbei Ablenkung

Können Sie die Schmerzen provozieren?
JaNein
Wenn Ja, wie:

Haben sie Schmerzen beim
HustenNiesenPressenEinatmenSchlucken

Beschwerden im HNO- Bereich, auch abgelaufene Prozesse.
NasennebenhöhleKiefernhöhleStirnhöhleMittelohrOhrgeräuschelaufende NaseSchwerhörigkeitOP

Schwindel
ständigbei Lagewechselnur manchmalabhängig vom BlutdruckLiftschwindelDrehschwindelSchwankschwindel

Beschwerden in den Bronchien und der Lunge
häufige BronchitisLungenentzündungAsthmaallergische AtembeschwerdenAtemnotOP

Beschwerden im Herz-Kreislaufbereich?
Bluthochdruckzu niedriger BlutdruckBeklemmungenspürbare HerzschlägeHerzinfarktOPKrampfaderngestaute BeineThrombosenEmbolien

Probleme im Verdauungsapparat?
Blähungen, Völlegefühl, KrämpfeVerstopfungDurchfallBlut im StuhlSodbrennenOP
Nahrungsmittelallergie:

Nahrungsmittelunverträglichkeit:

Beschwerden im urologischen Bereich?
NierensteineReizblaseständiger HarndrangProbleme beim Wasser lassen/haltenProstataOP

Bei Blasenentzündung, wie oft?

Gynäkologischer Bereich
Schmerzen vor, während der RegelBeschwerden während des EisprungsProbleme während der SchwangerschaftIch habe Kinder geborenIch hatte eine FehlgeburtOP
Wie viele Kinder haben Sie:

Leiden sie an folgenden Erkrankungen?
Schilddrüsenerkrankungen (Über-oder Unterversorgung)KrebserkrankungDiabetesInfektanfälligkeit

Bei Krebserkrankung:

Sonstige Erkrankungen:
SchlaganfallMultiple SkleroseOsteoporoseRheumaBluterkrankheitM. ParkinsonEpilepsieDepressionen, sonstige psychische Erkrankungen

Erfolgte Operationen (Datum/Jahr & Körperbereich):

Unfälle,Stürze, Schleudertraumen?

Nehmen sie Medikamente?
BlutdruckmittelBlutverdünnerMagensäurehemmende MittelPilleSchmerzmittelPsychopharmakaSonstige

Wenn ja, welche Medikamente?

Impfungen:

Bitte lasse dieses Feld leer.

Noch ein paar wichtige Fragen im Allgemeinen: Leiden sie unter…
SchlafproblemenMüdigkeitRuhelosigkeitSchwitzen in der Nachtimmer wieder leicht erhöhter Temperaturgeschwollenen oder schmerzhaften LymphknotenGewichtsabnahmeGewichtszunahme